La possibilità di applicare una protesi il giorno stesso dell’inserimento implantare, attraverso il carico immediato, presenta molteplici vantaggi.

L’opportunità di avere un provvisorio fisso è ovviamente ben accetta e auspicata dai pazienti, permettendo di avere il minimo disagio durante la fase transizionale e di attesa prima del completamento della riabiltazione implanto-protesica. Spesso è proprio questa modalità che spinge il paziente ad affrontare la terapia implantare, che viceversa tenderebbe a rimandare.

Ma anche per il clinico la gestione della terapia si semplifica sotto vari aspetti psicologici per la maggior compliance dei pazienti, meno ansiosi di concludere il loro percorso riabilitativo, ma soprattutto la maggiore facilità della gestione del provvisorio rispetto a una soluzione rimovibile che richiede una continua manutenzione per assicurare stabilità ed evitare aree di carico indiretto e soprattutto incontrollato sugli impianti in via di guarigione.
Diversi autori hanno descritto insuccessi in relazione all’applicazione di protesi ad appoggio mucoso al di sopra di impianti appena inseriti. Il protocollo, in questi casi, prevederebbe che tali protesi non vengano fatte usare al paziente per i primi 15 giorni dopo la chirurgia e successivamente vengano scartate e ribasate con resine resilienti per minimizzare appunto il carico indiretto sugli impianti.

Tutto questo oltre, al disagio per il paziente precedentemente descritto, comporta un enorme sforzo da parte del professionista per la gestione e il continuo adattamento di questo tipo di provvisorio. Al contrario un provvisorio fisso sugli impianti appena inseriti permette tra l’altro di ottenere una guarigione dei tessuti molli guidata dal provvisorio stesso e quindi arrivare al momento dell’impronta definitiva con una maggiore modellazione e definizione dei profili e delle parabole gengivali.

Nell’ambito della gestione della terapia implantare, il carico immediato ha sicuramente rappresentato una rivoluzione che ci permette oggi la sostituzione di uno o più elementi dentali con impianti e provvisorio nella stessa seduta, un’opportunità impensabile fino a pochi anni fa.
Presupposti
Affinché si possa ricorrere in maniera predicibile alla tecnica del carico immediato, si devono realizzare determinati presupposti e quindi si devono seguire determinati e specifici protocolli sia per quanto riguarda la fase chirurgica di inserimento degli impianti sia per le modalità di realizzazione della protesi.

La condizione fondamentale affichè un impianto possa essere sottoposto a carico protesico immediatamente dopo il suo inserimento è che si raggiunga un torque di inserimento dell’impianto stesso maggiore di 35 ncm.

Il torque d’inserzione è la forza necessaria per avvitare l’impianto nell’osso e descrive quindi il grado di stabilità iniziale dell’impianto. Può essere misurato sia attraverso il physiodispenser sia attraverso apposite chiavi dinamometriche in grado di misurare, man mano che l’impianto viene inserito, la forza applicata.

Questo parametro è fondamentale in quanto consente di mantenere una sufficiente stabilità dell’impianto sottocarico anche durante le prime fasi di guarigione, prima che si ottenga la stabilità secondaria, fase durante le quali il rimodellamento osseo comporta una riduzione della superficie di contatto tra osso e impianto.

Per quanto concerne la realizzazione protesica, la condizione fondamentale è che il carico masticatorio venga ben distribuito su tutti gli impianti e che, quindi, questi siano uniti tra loro in maniera rigida. Lo splintaggio rigido degli impianti aiuta a sostenere il carico protesico e a distribuirlo equamente su tutti gi impianti inseriti.

Il sistema perimplantare è costituito da mucosa perimplantare, osso alveolare e dalla superficie dell’impianto.

La gengiva, da un punto di vista istologico, sul versante orale e sulculare presenta un epitelio di rivestimento cheratinizzato che si collega all’epitelio giunzionale liscio rivolto verso la corona del dente, terminando a livello della giunzione amelo-cementizia. Il tessuto connettivo sopra alveolare ha uno spessore di circa 3-4 mm e presenta nella sua compagine diversi fasci di fibre collagene:

– fibre dentogengivali che dalla porzione sopralveolare del cemento radicolare si aprono a ventaglio entro la gengiva libera;
– fibre dentoperiostali che dalla porzione sopralveolare del cemento radicolare decorrono parallele e terminano nella gengiva aderente;
– fibre circolari che decorrono orizzontalmente circondando il colletto del dente;
– fibre transettali che connettono il cemento sopralveolare di due denti adiacenti.

Il legamento parodontale presenta invece uno spessore di 0,2-0,3 mm, e in esso si distinguono le fibre della cresta alveolare, le fibre orizzontali, oblique e apicali.

La gengiva orale perimplantare appare clinicamente simile alla normale gengiva. Infatti, la superficie esterna della mucosa perimplantare è rivestita da epitelio orale pluristratificato e ben cheratinizzato che si collega all’epitelio sulculare, che successivamente a livello apicale diviene epitelio giunzionale: ciò rappresenta quella barriera epiteliale strettamente adesa alla superficie dell’impianto. Il tessuto epiteliale perimplantare è, fra i tessuti molli vicini all’impianto, quello più simile al corrispondente tessuto dentale. Infatti, l’epitelio giunzionale rappresenta la versione non cheratinizzata dell’epitelio buccale, così come avviene nei tessuti peri-dentali.

La barriera epiteliale, così come l’epitelio giunzionale parodontale, presenta pochi strati cellulari che si estendono per 2 mm in senso apicale. Questo epitelio giunzionale aderisce direttamente all’impianto tramite emidesmosomi. È interessante rimarcare la similitudine fra l’epitelio giunzionale dentale e quello implantare. È probabile infatti che la guarigione epiteliale sia un fenomeno indipendente della presenza dei tessuti dentari e pertanto un tentativo dell’organismo di creare una prima struttura di adesione alle conformazioni che possiedono caratteristiche sia intra che extra-corporee, come i denti e l’impianto.

Il tessuto connettivo perimplantare, in contatto diretto con il biossido di titanio, si estende per uno spessore di 1-1,5 mm dal limite apicale della barriera epiteliale e la cresta ossea alveolare.

Al suo interno le fibre collagene originano dal periostio crestale e si estendono fino alla mucosa marginale, decorrendo parallelamente all’impianto.

Il connettivo perimplantare risulta formato da fibre collagene (70%), fibroblasti (20%), vasi sanguigni (5%) e matrice connettivale, ed è situato subito al di sotto, ossia più apicalmente, dell’epitelio giunzionale. Le fibre collagene, essendo assente il cemento radicolare, decorrono dalla cresta alveolare quasi parallelamente all’asse lungo dell’impianto.

È possibile distinguere due vere e proprie zone connettivali con caratteristiche differenti: la zona più interna, vicina all’impianto, e una zona esterna più abbondante.

La zona più interna dell’attacco connettivale presenta caratteristiche di un tessuto connettivo cicatriziale ricco di fibre collagene, ma povero di cellule e ha uno spessore di circa 40 µm. La zona di connettivo in intimo contatto con il biossido di titanio è caratterizzata dall’assenza di strutture vascolari e fibre collagene disposte parallelamente all’asse lungo dell’impianto. Non si repertano fibre circolari che circondano l’impianto. Gli abbondanti fibroblasti appaiono interposti tra le fibre collagene, orientati con l’asse lungo parallelo alle fibre collagene e all’impianto stesso.

La porzione più esterna di tessuto connettivo è più rappresentativa (circa 160 µm) e presenta una maggior quantità di fibre collagene, mentre i fibroblasti sono meno rappresentati (circa un terzo rispetto alla zona più vicina all’impianto). A questo livello, è maggiore inoltre la componente vascolare.

La relativa scarsità di cellule a livello dell’attacco connettivale perimplantare, rispetto al connettivo parodontale, potrebbe indicare una ridotta velocità di turnover rispetto a quello della gengiva. Infatti è stato osservato come il tessuto connettivo perimplantare presenti analogie con il tessuto cicatriziale, possedendo infatti un’elevata densità di fibre collagene, mentre cellule e strutture vascolari risultano poco rappresentate. Perciò il potenziale rigenerativo del connettivo perimplanatare è da ritenersi modesto.

La vascolarizzazione del tessuto connettivale nel parodonto umano è determinata sia da vasi che provengono dall’osso alveolare che da vasi provenienti dal legamento parodontale. Al contrario nei tessuti perimplantari la vascolarizzazione proviene dai rami terminali di vasi più grossi che decorrono nel periostio che ricopre l’osso alveolare. Al di sotto del tessuto epiteliale giunzionale sia ha, sia negli impianti che nei denti, un vero e proprio “plesso crevicolare”. Più apicalmente è invece possibile notare una differenza significativa fra impianti ed elementi dentari: se intorno al cemento radicolare è possibile osservare una vascolarizzazione ricca e abbondante, intorno agli impianti si ha invece un’area quasi del tutto priva di vascolarizzazione.